Transcrição:
Recebi do Procurador da Câmara d'esta Villa, o Sr. Desiderio Antunes de Freitas, a quantia de um mil trezentos e cinquenta réis de uma resma de papel que comprou para despesa da câmara. E por ter recebido, passo o presente, que firmo.
Patrocínio, 14 de Janeiro de 1867.
Delfino Gomes Roiz. Câmara
OBS: "Roiz" era a abreviação utilizada para o sobrenome "Rodrigues".