Transcrição:
Ilmo. Sr. Presidente e Agente Executivo Municipal
Clarimundo Pinto Gomes [ou Loures], Secretário da Câmara Municipal d’esta cidade, tendo cumprido seu dever durante o mês de Setembro do corrente anno, requer a V. Sª para que se digne mandar que o Sr. Procurador da Fazenda Municipal lhe pague a quantia de 100 mil réis de seu ordenado a que tem direito.
Pelo deferimento
Patrocinio, Setembro de 1904.
Clarimundo Pinto Gomes [ou Loures]