Transcrição:

"Attesto o fallecimento de um feto de 8 meses e meio de gestação, tendo-se dado o parto às 8 horas da noite na Fazenda dos Folhados. Era o feto do sexo feminino, de côr branca e filha de Horácio Teixeira da Costa."

Patrocínio, 28 de setembro de 1916.